为了促进社会协调发展，提高我县城镇居民的基本医疗保障水平，构建和谐社会，政府补助提高后，根据我县实际情况，参照新农合制度，特制定本修订方案。
一、目的意义
全县城镇居民合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，城镇居民自愿参加，个人筹资和政府资助相结合，以大病住院统筹为主的医疗互助共济制度，是解决城镇居民看病难问题的重大举措，对于统筹区域经济社会协调发展，构建社会主义和谐肃宁具有重要意义。
二、目标与原则
(一)目标
(1)通过广泛深入的宣传动员和各级政府的组织引导，使全县未参加城镇职工医疗保险的城镇居民覆盖人口达到90%以上。
(2)加强医疗服务体系建设，方便城镇居民就医。
加强基础设施建设，积极改善医疗条件，加大政府投入，完成好政府投资项目。
加强医德医风教育，搞好培训，严格业务考核，提高医务人员业务水平，使城镇居民得到良好的医疗服务。
坚持"方便就医，凭证就诊，补偿有据，竞争有序，规范管理"的原则，加强对医疗单位的科学管理，强化监督，严格执行有关规章制度，合理用药，因病施治，严格控制医药费用不合理增长。
(二)指导原则
(1)自愿参加、双方筹资原则：城镇居民以家庭为单位(以户口簿人数为准)自愿参加，实行个人筹资、政府资助相结合的筹资原则。
(2)以收定支、保障适度原则：本着提高抗风险能力又兼顾城镇居民受益的原则，以住院补偿为主，以收定支，收支平衡，略有节余。
三、组织与管理
城镇居民合作医疗制度在县政府组织领导下实施，加强和完善组织领导，明确职责，规范管理，强化监督。
县新型农村合作医疗监督委员会为肃宁县城镇居民合作医疗监督机构，负责组织、发动、调度、协调、检查监督全县城镇居民合作医疗工作。
县新型农村合作医疗管理办公室和乡镇新型农村合作医疗管理办公室及城区管理委员会合作医疗管理办公室为业务经办机构，具体负责城镇居民合作医疗日常工作，严格执行各项规章制度，加强对定点医疗机构的管理，为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务。
四、参加对象及权利义务
(一)参加对象
凡具有肃宁县非农业户口而未参加城镇职工基本医疗保险的居民均可参加。
(二)权利
在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿政策；对医疗单位的服务质量和价格进行监督。
(三)义务
遵守城镇居民合作医疗政策和各项规章制度，按规定时限如数缴纳城镇居民合作医疗基金中个人筹资部分，中途不得退出。
五、基金筹集
(一)筹资渠道
县财政对参加城镇居民合作医疗的居民人均补助80元，居民个人筹资10元。
(二)筹资方式
1.个人缴费部分，由乡镇政府、城区管理委员会以及有下属单位的主管部门按户筹集，并开具财政部门统一印制的收费票据，筹齐后统一划入县财政合作医疗基金专户。居民个人缴费后，从2008年1月1日至12月31日按规定享受合作医疗补偿。
2.县政府补助资金在居民个人缴费资金到位后，按参合居民人数和补助标准计算，由县财政局一次性拨付到合作医疗基金专户。
六、基金分配与费用补偿
(一)分配
城镇居民合作医疗只设定大病住院补偿基金，个人缴纳部分和财政资助部分全部纳入大病统筹基金，用于参合居民住院费用的补偿。
(二)基金的使用及补偿标准
大病统筹基金，实行财政专户管理，统筹使用，主要用于大病住院医药费用的补偿。支付封顶线为每人全年补偿费用累计不超过20000元。
定点医院住院医药费用补偿标准为：在乡镇级定点医疗机构住院报销起付线为100元，报销比例为80%；在县级定点医疗机构住院报销起付线为250元，报销比例为70%；在县外非营利性定点医疗机构住院报销起付线为1500元，报销比例为60%。同一参合居民年内多次住院，每次住院都扣起付线金额。
补偿列表说明：单位：元
(三)补偿办法
按照河北省卫生厅冀卫农基字[2007]34号《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》执行。
1.补偿范围
参合城镇居民在定点医疗机构和转诊医疗机构住院发生的诊疗费用，除《规定》规定的不予补偿和限价补偿的项目外，均依据《河北省医疗服务项目规范及服务价格(试行)》予以补偿。
、不予补偿的范围
(1)服务项目
①.挂号费(包括特需门诊、专家门诊挂号费)，门诊、住院病历工本费；
②.出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费(超出最低床位费的费用)，家庭病床费；
③.就医、转诊交通费，救护车费；
④.伙食(营养)费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；
⑤.输血费(包括全血、成分血和血液制品)；
⑥.《河北省医疗服务项目规范及服务价格(试行)》范围外的诊疗项目(包括新项目、新技术、新器械、新材料等)；
⑦.医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。
(2)非疾病诊疗项目
①.各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等；
②.非功能性整容、矫形等；
③.镶牙(包括种植牙)、洁齿、牙齿畸形矫治及其并发症；
④.装配义眼、假发、假肢等；
⑤.验光配镜(包括隐行眼镜)等；
(3)预防保健项目
①.预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；
②.妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；
③.婚前检查、妊娠遗传病诊断；
④.保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；
⑤.利用新农合大病统筹基金进行的各种健康体检(包括出国、出境健康体检)，医疗咨询(包括健康咨询、心理咨询)等；
⑥.有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、爱滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；
⑦.国家免费治疗的疾病项目，减免费用的治疗项目减免费用部分。
(4)保健、康复器械及用品
自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。
(5)治疗项目
①.各类器官或组织移植的器官源或组织源；
②.视力矫正术、康复医疗等；
③.音乐疗法(精神疾病患者除外)、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
④.性功能障碍、男女不孕不育症诊治、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；
⑤.计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。
(6)不予补偿的情形
①.工(公)伤，打架斗殴、交通肇事、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等。
②.计划外生育(包括自然和病理分娩)。
③.出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。
④.各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。
(7)不予补偿的医疗服务项目按照河北省卫生厅冀卫农基字[2007]34号《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》执行。
(8)限价补偿项目按照河北省卫生厅冀卫农基字[2007]34号《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》执行。设有最高补偿限价的诊疗项目。未超过和低于项目限价的诊疗费用，按实际发生的费用补偿；超过限价的费用由就医的参合城镇居民自理。
(9)一次性物品补偿规定
予以补偿的一次性物品和不予补偿的一次性物品，按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)》执行。
予报销的一次性物品单件(个、支、套等)价格低于30元(含30元)的低值易耗一次性物品，按实际价格计入补偿费用；单件(个、支、套等)价格超过30元的一次性物品，按价格的75%计入可补偿费用，最高计入费用为5000元。
(四)参合居民的就医及转诊规定
1.县内住院。患者因病需住院，可在全县定点医院中自由选择。住院时，持《合作医疗证》、户口簿办理住院手续。
2.县外住院。参加城镇居民合作医疗人员因病需县外住院治疗的，必须选择非营利性医疗机构，并且能提供当地财政部门监制的收费收据，以及微机打印的医药费用清单和收费票据，方可报销。
3.转诊规定。转县外治疗的患者，需经县级定点医院主治医师和主管副院长或县医院专家组成员签署转院意见，并报县城镇居民合作医疗管理办公室登记，否则不予报销医药费用。急(危、重)症患者可先就诊抢救，住院5日内必须持合作医疗证、户口簿到县城镇居民合作医疗管理办公室登记，否则不予报销。
(五)报销程序
1.县内住院：住院患者出院时，持《合作医疗证》、村委会证明、身份证或户口簿、全额收费票据、诊断证明和住院费用明细清单在定点医院报销。
定点医院负责对报销项目进行审核，每月按规定日期将本月报销情况汇总，报送县新型农村合作医疗管理办公室审核，管理办公室审核无误后报财政局复审，并及时将统筹基金支付的医疗费用拨付给定点医疗机构，因定点医疗机构审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构负担。
2.县外住院：出院30日内持合作医疗证、户口簿、财政部门监制的住院收费票据、诊疗证明、住院病历复制件、医药费用总清单到县新型农村合作医疗管理办公室审核报销。
3.对加入商业保险的参合人员住院，需要到保险部门理赔的。要持《合作医疗证》、户口簿或身份证、诊断证明、商业保单原件及复印件和医院收费票据原件及复印件，到县新型农村合作医疗管理办公室经核准后，由住院定点医疗机构报免，并为商业保险部门提供相关手续。
七、跨年度补偿
参加城镇居民合作医疗的居民跨年度住院的，出院补偿时，起付线、补偿比按新标准执行。
八、管理与监督
(一)基金管理
1.城镇居民合作医疗基金在中国农业银行肃宁县支行专户储存，专款专用，封闭运行。严格执行《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到"银行管钱不管帐，合作医疗管理办公室管帐不管钱，实现合作医疗基金封闭运行"，县新型农村合作医疗管理办公室负责审核、汇总、补偿医药费用，报财政部门复核，开具申请支付凭证，提交中国农业银行肃宁县支行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行帐户。
2.建立统筹基金超支预警机制，当统筹基金使用超过总额85%时。经办机构应及时报告县政府，县人民政府将采取包括调整政策在内的有效措施，予以解决。
(二)监督制度
1.城镇居民合作医疗基金监督工作，由县新型农村合作医疗监督委员会负责，组织纪检、监察、财政、审计等有关部门实施。建立健全监管机制，实行民主监督，确保城镇居民合作医疗基金取之于民，用之于民。
2.城镇居民合作医疗经办机构必须严格执行财会制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，分别报县城镇居民合作医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。
3.坚持公示制度，将基金的收缴使用及患者住院报销情况定期公布，县合作医疗管理办公室通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次；乡镇合作医疗管理办公室通过政务公开栏每月公布一次。
4.县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并通报审计结果。
5.县新型农村合作医疗监督委员会，要对全县城镇居民合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，不定期抽样审查，半年进行一次全面检查和分析评估，对处方、病历、收费单据、报销手续等全面审核。
(三)卫生服务机构的管理与监督
1.县新型农村合作医疗管理办公室依据《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，加强定点医疗机构管理。
2.全县各级城镇居民合作医疗定点医疗机构，要改善服务态度，提高医疗质量和综合服务能力，为参加城镇居民合作医疗的群众提供及时有效的医疗卫生服务，保障参合者的利益。
3.遵守城镇居民合作医疗制度，严格掌握医疗原则，认真执行"基本用药目录"，《目录》药品使用率要达到90%以上，辅助检查阳性率要达到75%以上，做到合理用药，合理检查，严禁开大方和不必要的贵重药品，以及做不必要的辅助检查。
4.严格执行国家价格政策，公开药品价格和各种医疗收费标准，严禁多收费、乱收费现象发生。
5.严明奖惩。对在城镇居民合作医疗工作中做出显著成绩的人员，要给予表彰和奖励；对违规违纪的要根据有关规定严肃处理。
九、本修订方案于2008年4月1日执行，以前与本方案有抵触的，以本方案为准。参合城镇居民1-3月份住院发生的费用参照本方案予以补发补偿。
十、本方案由肃宁县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。
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