肌萎缩侧索硬化症护理方法

　　细则七：吞咽困难的护理

　　吞咽困难的病人，进食宜慢，小心呛咳，若不慎呛咳，应采用低头位后背进行拍背动作。根据病变的程度，可采用多餐少食的办法，食物的选择亦很重要，对呛咳较多的患者应选用流食或半流食，不应选择颗粒状食品，如炒米饭之类。饮食水果亦应选择均匀一致者，如苹果、香蕉之类，果肉成分不一的更易引起呛咳，如火龙果，有吞咽困难的病人不宜直接进食。呛咳频繁的患者需要应用鼻饲或胃造廔手术。要进行营养风险筛查。可应用NRS2002表进行分析。药物可应参赭降气散。

　　一、吞咽困难患者饮食方法：1、体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30度仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。2、食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：柔软、密度及性状均一；有适当的黏性、不易松散；易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。3、一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量(1 - 4 ml)开始，逐步增加，掌握合适的一口量。4、调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。5、咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。a空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再进食；b交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水(1 – 2ml)，这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；c点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。d侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。

　　二、吞咽困难的家庭锻炼：

　　锻炼方法：1、口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘(作微笑状)、抗阻鼓腮等。2、下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。3、舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。4、冷刺激(ice-massage)：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。5、构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。6、声带内收训练：通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。7、咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。8、促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。

　　三、流食与半流食：

　　1半流食：半流质饮食是介于软食与流质饮食之间，外观呈半流体状态，是限量、多餐次进食形式；也称为半流或半流质。半流质饮食是一种食物比较稀、软、烂，易消化、易咀嚼、含粗纤维少、无强烈刺激呈半流质状态的食物。

　　2半流食特点：

　　食物必须呈半流体状态，食物要稀、软、烂，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纤维要少、无强烈刺激性。食物品种多样化。少食多餐，病人可每隔2～3小时进一次餐，每天进餐5～6次。全天主食最好不超过300克。包括大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、小包子、小花卷、蛋糕、苏打饼干、藕粉等。

　　3适宜的半流质食物：

　　肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶；各种肉汤，肉末，鱼片等。

　　4禁用做半流食的食物：

　　豆类、毛豆、大块蔬菜、大量肉类、蒸饺、油炸食品如熏鱼、炸丸子等均不宜食用；蒸米饭、烙饼等均较硬且不易消化吸收应少食或不食；刺激性调味品等亦不宜食。

　　5制做半流食的方法：

　　(1)肉类。肉类要选择瘦嫩猪肉，先煮烂再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。鸡肉可以制成鸡丝或肉泥；动物肝脏可制成碎肝片。

　　(2)水产品。虾类可食用虾仁或将虾剁碎制成虾球；鱼类可切成片或剁成泥状，制成软烧鱼块或汆鱼丸。

　　(3)蛋类。蛋类除不宜用油煎、炸之外，其他如蒸蛋羹、卧蛋、炒鸡蛋、荷包蛋、蛋花汤等均可食用。

　　(4)乳类及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黄油及蛋糕等均可直接食用。

　　(5)豆类。豆类宜制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等食用。

　　(6)水果及蔬菜。水果及蔬菜须制成鲜果汁、菜汁、果子冻等，还可食少量的碎嫩菜叶。

　　6什么是流食？

　　流食是一种食物呈液体状态、在口腔内能融化为液体，比半流质饮食更易于吞咽和消化无刺激性的食物。流食适用于极度衰弱无力咀嚼食物的重症患者。如高烧，口腔、面颊部及外科手术前后以及急性胃肠炎、食道狭窄等疾病患者。此种膳食只能短期应用，作为过渡期的膳食。因为所供营养素均不足。可用的食物有：稠米汤，藕粉，杏仁茶，过萝麦片粥；蒸蛋羹，蛋花汤，肉汤冲鸡蛋，牛奶冲鸡蛋；各种牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶冲藕粉；豆浆、萝豆汤；菜水，过萝菜汤，西红柿汁；鲜果汁，煮果子水，果茶，果冻；清鸡汤，清肉汤，肝汤等。

　　四、肠内营养：

　　肠内营养是指食物或营养液通过各种管道(如鼻胃管、胃或空肠造口管)输入胃肠道。胃肠道吸收功能良好是实施肠内营养支持的基本条件。经管道输入的营养物可以是流质的天然饮食(包括匀浆饮食和混合奶)，或按一定配方组成的要素膳(饮食)，它含有人体必需的各种营养素，氮源物质采用氨基酸混合物或蛋白质水解物，能源物质为葡萄糖，蔗糖或多糖与脂肪等。有的要素膳还另加可直接吸收入门静脉的中链甘油三酯。

　　1、肠内营养替代进食的方法①鼻饲法：经鼻插入胃管摄食，方法简单，但会使口腔、咽喉部分泌物增加，并妨碍吞咽活动，不宜长时间使用。②间歇性口腔-食管插管摄食：仅摄食时插管，痛苦小，且可避免留置插管对患者造成的不良心理影响。便于保持鼻腔、口腔和咽部的卫生。因为食物经食管摄入，符合生理规律，有促进改善吞咽功能的效果。

　　③经皮内镜下胃造瘘术(简称PEG)是在内镜引导下,经皮穿刺放置胃造瘘管,营养液通过PEG喂养管直接输注到胃内，以达到胃肠道营养和其他治疗目的，PEG为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效途径。目前该手术在发达国家应用非常广泛，而国内的应用极有限，急待推广和普及。PEG不但可以发挥长期肠内营养的作用，还可以在一些特殊病人的围手术期应用，也可以发挥胃肠减压作用。PEG管放置后即可进行间歇性喂养，具有容易实施、耐受好、符合生理等优点。每次应注入适量的肠内营养物，避免快速大量输注而发生胃食管返流。

• 注意预防误吸：

　　病人如因口咽受到影响导致吞咽问题，常无法吞饮食物或口水，且很容易因吞咽而呛入食物导致肺炎。因此，病人饮食时应采坐姿并把颈往前倾。食物也需加以变更为软性食物以利吞食，进食时多嚼慢咽。当吞咽相当困难时，鼻胃管灌喂食是一种选择，但有时不能避免口腔分泌物的误吸，此时胃造口是最好的营养供给方式。口水过多可以药物来控制，但应注此些药物的副作用，至于积于口咽的分泌物则需经常加以抽吸，以防吸入肺内。

　　吸入性肺炎是延髓麻痹最常见和最严重的并发症，防止误吸是预防的关键，具体措施有留置胃管时采取头偏向一侧或头抬高体位；及时清理口腔分泌物；保持正常胃内残留液量；加强吸痰；保持呼吸道通畅；误吸时及时清理呼吸道，监测肺部变化同时注意保暖，避免受凉，保持呼吸道通畅，鼓励咳痰，必要时吸痰，每2～3小时翻身拍背一次。气管切开者按气管切开护理。

　　细则八：构音不清的护理

• 构音不清护理要点：

　　构音不清是ALS患者常有症状，构音不清的患者要注意发声练习，不可因为构音不清就不说，可适量减慢说话速度，但一定要发出声音来。在国外临终关怀机构入院时只有25%的患者有正常说话能力。语言交流障碍极大的影响了患者的生存质量，也给临床医生的处理造成困难，及早期由语言康复医生指导非常重要。处理措施包括：1、鼓励患者减慢讲话速度；2、指导病人学会保存能量和避免疲劳的方法，如：多用短词、短句、进餐前少说话，不嚼口香糖，合理安排与他人交流的时间。3、教育家属学会正确的交流方法，要面对面与病人交谈，采取重复病人的语言内容或多用简短的非选择方法以便澄清病人的说话内容；4、指导病人多用书写和形体语言达到非语言表达；5、对严重者，采用机械、电子或计算机辅助的交流系统。

　　二、家庭训练方式：

　　舌、唇、下颌、软腭、喉是构音的主要器官，当其运动功能手受损时，即出现构音障碍，故对其训练尤为重要。

　　1.舌运动功能训练训练时先做舌外伸训练，再做舌伸缩训练。为锻炼舌的伸出力，可用压舌板抵抗舌的伸出。待舌外伸功能改善后，可做舌伸出、舌尖舔上下唇及左右嘴角训练。平时可用添棒棒糖诱导舌的运动。

　　2.唇运动功能训练先从口唇闭合训练开始，令患者双唇紧闭夹住吸管、压舌板等物，尽可能逐渐处长保持的时间，以增加嘴唇的收缩力，接着做双唇的活动训练：双唇尽量向前噘起，然后尽量拉向两侧做呲牙状的反复交替训练，以增加唇运动的灵活性。

　　3.下颌运动功能训练下颌运动在构音过程中具有重要作用。当下颌关节运动障碍时，必须进行下颌关节上抬、下拉的运动训练，促进其下颌逐渐过渡到主动运动。如：口的开合；尽可能把嘴张大，使下颌下降，然后再合上，缓慢重复3 — 5次，休息。以后加快速度，但要使下颌保持最大的运动幅度。平时加强咀嚼功能训练，如：嚼口香糖。

　　4软腭的训练先要对软腭进行系统的按摩。用压舌板或干净的手反复地把软腭推至后咽壁。可多使用咀嚼、打哈欠、吞咽、咳嗽、叹气等自然动作的训练。它们都能使软腭上升，接触后咽壁。为避免舌根与软腭的接近，开始训练时，可把舌头伸出口外。

　　5喉部的训练、一手摸着自己的喉部，一手正常人说话喉部，同时注意听自己发出的嗓音。这样能使他将声带振动和嗓音联系起来。重要的是设法引出他比较自然的不带多余紧张的嗓音。

　　以上的练习尽可能准确有力。这要求注意力集中，固而也易疲劳。当发现有疲劳迹象时，应转移到别的活动上。还须感触胸腔的共鸣。发声时让他将手置于胸部，体验一下：发声靠的是呼气(胸部会内收缩)，一旦感到空气不够，胸部就应停止送气(胸肌不再向内收缩)。发声的持续时间可逐步增加。

　　当病人发声时，要立刻与其对话和应答。即使说不成句，也应点头示意，反复教他，启发他想要表达的话语。要多表扬或夸奖，避免过多的批评和指责，使其树立学说话的信心。利用他们的各种要求和欲望，鼓励他们发声的积极性。唱歌对于发声活动很有好处，它不但有助于形成言语呼吸，增加其长度，加大发声的力度，而且有助于学会变换自己的嗓音。

　　语言的矫治和训练是长期而艰苦的，要有极大的耐心和毅力，这样才能有收获。

• 发音的训练：

　　完成以上动作后并能尽量长时间保持这些动作时，即可做无声的构音运动，然后轻声的引出靶音。原则是先训练发元音，然后发辅音，再进一步是辅音与元音的结合(元音加辅音加元音)，最后过渡到单词和句子的训练。在训练发音之前，一定要先训练此音的构音类似运动，待掌握了构音类似运动后，才能进行此音的训练。

　　减慢言语速度：因绝大多数病人由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律，所以要控制言语速度由慢渐快。

　　克服鼻音化的训练病人由于软腭运动不充分，腭咽不能够适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音，称为鼻音化，训练的目的是加强软腭肌肉的强度。

　　"推撑法"：是让病人用两手掌相对推或两手掌同时向上、向下推并同时发出"啊"音，随着一组肌肉的突然收缩，促进其他肌肉也趋向收缩，从而增强腭肌的功能，这种方法可与打哈欠、叹息等方法结合应用，效果更好。

　　引导气流法：是引导气流通过口腔，减少鼻漏气，如吹吸管、吹哨子、吹喇叭、吹蜡烛、吹奏乐器等，可用来集中和引导气流，可诱导病人持续发音，长呼气。

　　细则九：呼吸的护理

　　呼吸困难是ALS较重的症状之一，良好的呼吸困难的护理将延长病人的生命。呼吸困难护理的因素包括：改善或维持呼吸肌的力量，包括应用氧疗或者呼吸机。祛除痰液，保持呼吸道通畅，要注意有无感染或坠积性肺炎，患者体质减弱，有时有感染症状反映不明显，应定期做胸部检查或血象检查，有感染早期应用抗菌素。呼吸困难的护理一定要及时，切记不可因各种理由推延。药物可应用芪龙益气散。

• 氧疗

　　肌萎缩侧索硬化的病人出现呼吸气短就应该应用氧疗，一般采用低流量吸氧，1-2L/分，肌萎缩侧索硬化的病人气短是因为上下运动神经元的损害造成的，既有中枢性原因，亦有呼吸肌无力的原因，这种存在是长期的，并且难以纠正的，所以呼吸气短的病人机体的缺氧亦是长期和持续的。在缺氧的环境下，神经元的坏死会加剧，所以出现了呼吸气短的症状就应该采用氧疗。

　　氧疗的护理

　　1.做好患者的心理指导。对氧疗患者及家属进行正确的说明和指导，可显著提高患者正确使用率。应介绍氧气的物理性质，供氧装置的使用方法及注意事项，介绍病情及血气分析等常用指标的意义，说明氧疗的作用和目的、吸氧时间、流量，不可随便调整氧流量或自行停止吸氧，以取得他们的配合。对长期氧疗的患者，长期氧疗的最终目的是减慢病变的进展，延长患者的生存期，而不仅仅是用来改善症状，不能因症状的好转而减少吸氧时间。让患者知道治疗的持续时间与病死率降低密切相关，氧疗不但能提高其心肺功能，而且可增进耐力和提高生活质量等，以提高氧疗病人的依从性。

　　2.安全指导强化患者的安全意识，严格做到四防:防火，防油，防热，防震，避免意外，随时查看氧气表，当发现氧气表压力接近0.5mpa时，说明剩余的氧气已不多，应立即更换氧气瓶，以免充气时发生危险。

　　3.应根据患者具体病情决定氧流量和给氧时间、给氧浓度、流量、时间并记录，严密观察氧疗后的反应。一般患者经过氧疗后，紫绀均有不同程度改善，呼吸频率减慢，胸闷、气短减轻，呼吸趋于平稳。但在氧疗中要注意预防氧中毒。只要将氧浓度控制在24～28%，即使疗程超过10年也不会发生氧中毒。预防氧中毒的关键是避免长时间高浓度氧疗。

　　4.保持呼吸道通畅在进行氧疗操作时，要检查鼻导管、鼻塞及呼吸道是否通畅。急性鼻炎、鼻息肉等均可造成鼻道阻塞、通气不畅，应把鼻导管插入通畅侧；呼吸道分泌物过多时，要注意呼吸道的湿化与吸痰、体位引流等。只有在呼吸道、鼻导管等氧气通过路径通畅的前提下，方能达到氧疗的目的。

　　5.氧气的加温、湿化据报道，湿化液的温度维持在32～37℃时，氧气的利用率最高，能提高治疗效果，减少并发症。

　　6.严格管道、湿化瓶消毒湿化瓶、供氧管每天更换一次并用500mg/L的有效氯溶液浸泡30min，清水冲净备用。鼻导管最好应用一次性的，每天更换一次，以防医源性感染。

　　7.应指导氧疗的患者做到:房间通风良好，光线充足，无致敏原，保证每日开窗通风一次，每次20～30min.、室温22℃，湿度50～60%。如有可疑外来感染源，可在室内用食醋熏蒸(5ml/m3)。注意保暖，防止着凉感冒，务必戒烟。注意锻炼身体，增强自身的免疫力。规律的有氧运动能改善心肺功能和耐力，有助于减少肌肉的氧耗并促进心理健康。提倡以步行作为锻炼的基本方式，以活动结束后3～5min心率恢复到活动前水平为宜。应循序渐进，时间由短至长，增加距离，每周不少于3次，每次15～30min。

　　二、呼吸困难的锻炼：

　　1、呼吸困难的病人可应用适当强度的深呼吸来训练，深呼吸时动用了腹肌的力量，增加了呼吸的强度，有助于改善呼吸困难。可加用意念法：吸气时，想吸入的空气达到胸腔正中，然后到达腹部正中，最后到达肚脐下三寸的关元穴位置。呼气时，应缓慢，想着全身的浊气随呼气而吐出体外，尽量呼出全部的浊气。此种训练切记不可时间过长，每次5-10分钟为宜，否则容易造成体内氧和二氧化碳的比例失衡，造成呼吸性酸碱中毒。

　　三、合理应用呼吸机

　　运动神经元病患者的呼吸衰竭由呼吸肌无力或延髓麻痹造成，发生误吸或支气管肺炎后可加重。各国指南推荐用力肺活量(FVC)小于80%、SNP、夜间血氧失饱和、晨起血气PaCO2大于6.15 kPa,结合呼吸肌无力的症状可用于定期监测呼吸肌的通气功能。后者症状包括呼吸困难、非疼痛造睡眠障碍、晨起头痛、注意力不集中、食欲缺乏及白天过度睡眠(ESS成的> 9)。而FVC或SNP <40 mmHg则提示呼吸肌无力。

　　1、建议使用BiPAP呼吸机即双水平气道正压通气呼吸机，与CPAP呼吸机不同的是，它在病人吸气时施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时通过自动调节，这一正压值明显降低，以利肺内气体排出，使病人呼气更容易，病人的耐受性更好，更为舒适。BiPAP呼吸机一般均有CPAP模式和S模式两种，甚有S/T(A/C)模式和T模式。单一的CPAP呼吸机价格便宜，而BiPAP呼吸机带有A/C模式的呼吸机价格要贵，但是我们建议运动神经元病选择BiPAP呼吸机，即双水平气道正压通气呼吸机。因为BiPAP通气机设有S、S/T、S／TD三种模式，具有同步，分别调节吸气正压(IPAP)及呼气正压(EPAP)设置的水平，S／T模式可按需设置每分钟呼吸的次数，S/TD模式增设吸呼比例的调节，并有漏气补偿，维持呼吸压力稳定在预设值，使呼吸同步性能进一步提高。减低膈肌做功，克服内生负压，改善了氧合和气体交换，阻止了呼吸肌疲劳的发展，更适用于长期带机的运动神经元病使用。

　　2、无创呼吸机使用方法及其优点

　　无创呼吸机使用连接患者与通气机的界面——鼻或口鼻面罩，避免了建立人工气道。其优点为：①对动神经元病出现呼吸困难者间断给予正压通气，避免使用呼吸兴奋剂，减轻呼吸肌疲劳，避免了过早给予气管切开，撤机困难，终身不能拔管的缺点，以及气管切开的各种并发症；②对于神志清醒的病人，保留了吞咽、讲话及有效的咳嗽动作，有利于气道的管理，减少了护理的难度；③操作简便，易于掌握，能及时开始，随时撤机。适合于普通病房、基层医院、家庭使用；④A/C模式通气，有备用呼吸频率，具有自主呼吸与控制呼吸并存的特点，不仅适用于神志清醒的呼吸衰竭患者，同时也适用于有自主呼吸的轻度意识障碍患者。

　　3、BiPAP呼吸机治疗ALS的作用

　　①在吸气相及呼气相提供两种不同水平的压力，吸气时给一个较高的IPAP可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，并减低呼吸功及氧耗，呼吸肌得以休息，改善呼吸肌的疲劳，使患者浅速呼吸变为深而慢的呼吸，PCO2随之下降。呼气时给一个较低NPAP可对抗内源性PEEP，防止肺泡萎陷，改善气体分布和通气/血流比例失调，改善血流气体交换，降低肺内静脉、动脉分流，提高PaO2，改善氧合，改善吸气负荷，扩张已陷闭或严重狭窄的气道，增加肺顺应性，减低气道阻力；避免为了提高PaO2而长时间的高浓度氧摄入所造成的氧中毒。

　　②双水平通气正压给氧可以迅速增加运动神经元病患者血氧含量和血氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善受损神经纤维的缺氧状态。可以加速受损毛细血管再生和侧支循环建立，血循环和血液灌流量明显增多，为受损组织提供大量营养物质和充足的氧气，促进神经纤维的轴突再生和髓鞘的修复，延缓病情的发展。

　　4、运动神经病使用无创呼吸机时监护内容

　　对接受经鼻或口鼻无创气道正压通气治疗的患者，密切观察临床表现如呼吸困难的程度，鼻或口鼻面罩对病人是否合适、有无漏气，患者气道的分泌物情况及皮肤有无损伤等，患者的神志意识的警觉性、呼吸频率、血压及心率等的临床观察都是十分重要的。此外尚需连续监测SaO2，观察呼出气的潮气量及血气分析，血气分析在通气开始1小时测定一次，后根据病人的情况测定以调节通气采用的参数。

　　5.运动神经病使用无创呼吸机时通气参数的设置

　　呼吸机参数的设置应该由专业医生设置，需根据病情程度的不同，血气改变结果来选择经鼻或口鼻面罩，治疗的参数，一般采用同步／时间(S／T)通气模式，维持SaO2在90%以上；不足以维持SaO2达90%，可增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP或／和增加供氧来解决。正常人上段食管括约肌的张力是33土12mmHg，为避免通气时发生胃胀气， IPAP压力的选择，先由低向高调。最高成人不超过30 cmH20。

　　若平时没有呼吸机，出现病人呼吸困难加重，除积极排痰之外可应用被动呼吸，如按呼吸频率的向上牵拉双上肢或压腹。

　　四、排痰护理：

　　1、爆发性咳嗽:先深吸气而后声门关闭,随后胸膜骤然收缩,咳嗽一声将气流冲出"

　　2、分段咳嗽:连续性小声咳嗽，待痰液排出为止，该方法排痰效果差,但适用于咳嗽无力的患者

　　3、发声性咳嗽:嘱患者深吸气而后张口保持声门开放后咳嗽"该方法可减少对患者外源性的刺激,减轻患者的痛苦,易于被患者理解和接受;可减少患者对药物的依赖,可以通过自身在随时随地都可以进行有效的咳嗽排痰4、辅助咯痰:对痰液较粘稠不易咯出的患者应采用辅助咯痰"口服化痰药:如祛痰灵、化痰片等;超声雾化吸入稀释痰液:特布他林、蒸馏水、生理盐水、沐舒坦等。对于耐受低的患者,该方法可以减少对肺的机器刺激、

　　5、挤压振颤胸廓辅助排痰

　　操作者的双手手掌尽量大地张开,放在患者胸廓上,手指放于肋间部,与患者肋骨解剖走行一致,并与患者胸廓紧密接触,尽量增大与患者胸廓的接触面积，通过手掌的感觉,确定胸廓的运动方向，在患者呼气时,操作者双手挤压并振颤其胸廓,挤压方向与胸廓的运动方向一致，挤压上部胸廓时,从前方向后方用力,挤压下部胸廓时,从前侧方向内下方用力，挤压时不仅双上肢用力,还要利用操作者上半身的重量,用肘关节的弯曲度来调节挤压力度"振颤频率为3~5次/秒，吸气时停止挤压,但手掌仍要与胸廓密切接触,以感觉胸廓的运动和呼吸型态的变化"注意不要妨碍患者的自然吸气,沿着胸廓的运动方向,做下次呼气时的挤压"

　　6、扣拍法:一般认为扣拍力可通过胸壁传到气道,将支气管壁上的分泌物松懈,然后随着患者咳嗽而排出"操作时将手掌微屈或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁,最好沿着支气管的大致走向,从下往上拍,避开脊柱"扣拍时间5左右,扣拍频率为30~40/分，注意不要在脊柱、胸骨和肾脏等重要器官区扣拍。该方法的不定之处是,只能将粘着在气道壁上的痰液脱落,而不能排出,并会引起心律失常等并发症。

　　7、体位引流:是利用重力调整患者体位,使痰液流入大气道内,借助于咳嗽而排出体外"根据病变部位采取适当体位,该方法相对刺激较小,但对于采取被迫体位的患者刺激较大"

　　8、多食用具有化痰作用的食品，下面列举一些：

　　梨：梨香甜多汁，有生津润燥、清热化痰、主治热病伤津、热咳烦躁等症。用方法很多，生食、榨汁、炖煮或熬制成膏药对肺热咳嗽等症都有较好的治疗效果。若与荸荠、蜂蜜、甘蔗等榨汁同服，效果更佳。

　　箩卜：萝卜具有清热化痰、生津止咳、益胃消食的作用，生食可治疗热病口渴、肺热咳嗽、痰稠等症，若与甘蔗、梨、莲藕等榨汁同饮，效果更佳。

　　茼蒿：功效暖胃、养肠、利肠胃、化痰浊。

　　葫芦：性味甘、淡、平；功效利水通淋。润肺止咳。

　　竹笋：有消渴、益气、消痰、防止咳嗽等功效。

　　杏仁：有治疗气喘、咳嗽、气逆、痰聚、气短等症。

　　百合：有温肺止痰、清热安神、养阴清心等功效。

　　苹果：有补心益气、生津止咳、降压等功效。

　　甘蔗：有滋阴润燥，调中和胃，润肺止咳之功效。

　　罗汗果：清肺止咳，肺热咳嗽和风热咳嗽者宜服。可用罗汉果1个，柿饼15克，水煎服食。

　　荸荠能化痰、清热，对热性咳嗽吐脓痰者尤宜。每次可用鲜荸荠250克，洗净削去皮，用沸水烫一下，生吃，早晚各1次，连吃3~5天。

　　胖大海：有清热、润肺、止咳作用。因于外感者：胖大海五枚，甘草一钱(3克)，炖茶饮服，老幼者可加入冰糖少许。”

　　紫菜：性味甘咸而寒，能化痰软坚清热。“咳嗽咯吐臭痰，凡属肺热咳嗽或风热咳嗽吐痰黄稠腥臭者，食之皆宜。

　　豆腐：有清热润燥作用。《医林纂要》云：“豆腐清热，止咳，消痰。”凡咳嗽属于风热或肺热者尤宜。亦可选用豆腐皮1张，冰糖适量，加水煮熟后食用，对肺热咳嗽也有治疗效果。

　　银耳：银耳具有润肺化痰、养阴生津的作用。做菜肴或炖煮食用，可治疗阴虚肺燥、干咳无痰或痰多黏稠、咽干口渴等症，与百合做羹食用疗效尤佳。

　　芹菜：芹菜富含蛋白质、糖类、胡萝卜素、维生素C、氨基酸等，能兴奋中枢神经，促进胃液分泌，增进食欲，并有祛痰作用。芹菜可与香干、肉丝等炒食，色彩鲜艳，味道清香。

　　柚子：柚子富含柚皮甙、枳属甙、新橙皮甙、胡萝卜素、维生素C、B1、B2、烟酸、钙、磷、铁、糖类和挥发油等。有化痰、止咳、益肺作用。柚子性寒，所以也不能过量食用。吃2到3块即适可而止

　　9、医院护理吸痰：

　　一般吸痰的时间根据分泌物的多少来定。每次吸痰时间不超过15S,肺高压的每次吸痰不超过10s当气道内有分泌物(痰液)积聚时，会阻碍气道的正常通气，因此必须将分泌物从气道内排出，以保持呼吸道通畅。人工气道建立后，病人出现咳嗽反射障碍甚至消失，自行排痰障碍，必须采取人工吸痰。吸痰是清理呼吸道内分泌物，维持呼吸道通畅的重要措施，是通过合适的负压吸引的方法将患者呼吸道内潴留的分泌物吸出。吸痰对维持呼吸道通畅，改善通气，防治感染具有重要作用。临床上一些气管切开后分泌物较多的病人，经反复负压吸痰时有肺不张的发生。吸痰负压过大可致肺泡萎陷。利用简易呼吸器在每次吸痰后膨肺3～5次，每次通气量600～700ml，有效地预防了负压吸引所引起的肺泡萎陷。气管内吸引不当会导致气道黏膜的损伤。吸痰过程中，因负压过高或吸痰管开口正对着气管壁，且停留时间过长，负压可将小黏膜吸入气管内，而导致出血。在吸痰管插到气管远端前，不能带负压，以免过度抽吸肺内气体，引起肺萎陷。注意吸痰器压力的大小，吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中，检查是否通畅和压力是否适宜。较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险。负压较低只能吸出稀薄的分泌物，对较粘稠的及较深的痰液达不到吸痰效果，需加大负压才能吸出痰液。但较大的负压可造成肺泡不张的发生。在日常的护理工作中应做好病人呼吸道黏膜的温湿化护理，使痰液充分湿化、稀释，以利于排出，避免形成痰痂、血痂等。临床上合适的负压吸引一般为10.7～16kPa。吸痰过程动作轻柔，不要过分刺激病人气道，不宜在同一部位吸引时间过长及负压过大，以免损伤气管黏膜，引起损伤、出血。吸痰管应在逐渐退出的过程中打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少气管黏膜的损伤，且抽吸更为有效。严格无菌操作，以防止呼吸道感染及气道损伤。整个吸痰过程中，护理人员应依据丰富的理论知识与分析判断能力，结合病人的情况严密观察病人的心率、血压、呼吸及SpO 2 情况，防止心律失常、心衰及低氧血症等发生，如有异常情况暂停吸痰，及时对症处理。

　　五、合理应用抗菌素：

　　运动神经元病呼吸困难，既有中枢神经病变的原因，亦有呼吸肌无力的原因，若是痰多，最好加用液体治疗。可查血常规，白细胞增高，针对性应用抗菌素建议应用三代头孢(菌必治或头孢派酮舒巴坦)。抗菌素一般应用一周即可，不可长期应用，否则容易造成菌群失调。如果白细胞不高而淋巴高，可应用清开灵注射液40ML+生理盐水静点，也可应用双黄连注射液静点。应用中药注射液时要小心过敏等不良反应。

关键词：肌萎缩侧索硬化症,护理方法,河北以岭医院